Приложение 2
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27.12.2022 № 1347-нп
«Приложение 2
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 14.04.2022 № 370-нп/пк
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с изменением перечня
образовательных услуг (намерением лицензиата осуществлять образовательную
деятельность
по
новым
образовательным
программам
(указывается в зависимости от оснований для внесения изменений в реестр лицензий)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование юридического лица - лицензиата / фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя - лицензиата и данные документа, удостоверяющего
его личность Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Коробинский детский сад» (МБДОУ «Коробинский детский сад»___________
Организационно-правовая форма юридического лица ■ лицензиата
муниципальное бюджетное учреждение________
Адрес места нахождения (жительства) лицензиата
ул. Школьная, д. 5А, д. Малое Коробино, г. Зубцов, Тверская обл., 172316_______________
(указывается адрес места нахождения / адрес места жительства лицензиата в соответствии со сведениями,
содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в
филиале (заполняется при намерении лицензиата осуществлять образовательную
деятельность в филиале, не указанном в лицензии)__________________________________
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность и (или)другие данные,
которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые
указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за
исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения,
мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, мест проведения практической подготовки обучающихся)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, в
том числе в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании
сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практической подготовки
обучающихся)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому
(которым) лицензиат намерен ос)лцествлять образовательную деятельность ^
__ ул. Школьная, д. 5А, д. Малое Коробино, г. Зубцов, Тверская обл.,
172316___________________________________________ ___________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому
(которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность ^
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу
или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии на осуществление
образовательной деятельности «_____» ___________2 0 ___ г.

(указывается новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение
наименования образовательной программы) ^

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН) /
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ГРНИП)
___________________________1026901860017_____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических лиц / об индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
__ Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 69 №
000237173 от 30.12.2002, выдано Межрайонной инспекцией Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам Nq7 по Тверской области
Р1дентификационный номер налогоплательщика___6923005200_
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
КПП 692301001, Выписка из ЕГРЮЛ, Дата постановки на учет 18.09.2023, Управление
ФНС по Тверской области
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг (прекращение оказанргя образовательных услуг) по
реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по
профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования ^ (с применением исключительно
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)^:

Дополнительное образование
Подвиды
№
п/п
1
2
1 Дополнительное образование детей и взрослых
Номер телефона (факса) лицензиата 8(48 262)3-25-57;

8-929-182-41-37

Адрес электронной почты соискателя лицензии korobinodetsad(^mail.ru

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной
сети Интернет https://korobino.tvoysadik.ru/____________________________________
Сведения о филиале (филиалах) юридического лица - лицензиата (при наличии у
юридического лица - лицензиата филиала (филиалов), информация указывается для
Каждого филиала отдельно): нет
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала
юридического лица - лицензиата__________нет_______________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности юридического
лица - лицензиата в филиале____________ нет_____________________________________
(указываются места осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,
мест проведения практической подготовки обучающихся)

Данные документа о постановке юридического лица - лицензиата на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала нет_________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет филиала юридического лица - лицензиата в налоговом
органе)

Номер телефона (факса) филиала юридического лица - лицензиата_____нет____________
Адрес электронной почты филиала юридического лица - лицензиата (при наличии)
нет
Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии лицензиата лицензионным
требованиям
1) Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности
или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности, не указанных в реестре лицензий^
Выписка из ЕГРН от 12.08.2024, выдана филиалом публично-правовой компании
«Роскадастр» по Тверской области, Кадастровый номер 69:09:0250902:48
(указывается наименование органа (организации) выдавщего (выдавшей) документ, дата, номер)

2) Реквизиты вьщанного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности® Санитарно-Эпидемиологическое заключение №
69.01.1 б.ООО.М.000096.09.17 от 12.09.2017г., выдано Федеральной службой по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучию человека________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

3) Реквизиты договора о сетевой форме реализации образовательных программ (при
наличии образовательных программ, планируемых к реализации с использованием сетевой
формы)_______________________________________________________________________
(указывается наименование документа, дата, номер)

4) Реквизиты договора, заключённого в соответствии с пунктом 2 части 7 и частью 8
статьи 13 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»,

подтверждающего наличие условий для реализации практической подготовки
обучающихся в случае организации практической подготовки в организации,
осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы
(для планируемых к реализации основных профессиональных образовательных программ
или отдельных компонентов этих программ, организуемых в форме практической
подготовки)___________________________________________________________________
(указывается наименование документа, дата, номер)

5) Реквизиты договора, заключённого в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального
закона «Об образовании в Российской Федерации», подтверждающем наличие условий для
реализации практической подготовки обучающихся в соответствии с образовательными
программами в случае организации практической подготовки в медицинской организации,
либо организации, осуществляющей производство лекарственных средств, организации,
осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной
организации, судебно-экспертном учреждении или иной организации, осуществляющей
деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, либо
образовательной или наз^ной организации, осуществляющей медицинскую или
фармацевтическую деятельность, не являющейся соискателем лицензии (для планируемых
к реализации основных образовательных программ медицинского и фармацевтического
образования и дополнительных профессиональных программ медицинского и
фармацевтического образования)
(указывается наименование документа, дата, номер)

6) Информация о коде объекта капитального строительства, содержащегося в
государственной интегрированной информационной системе управления общественными
финансами «Электронный бюджет» (для организаций, создаваемых в рамках
национальных, федеральных или региональных проектов)

7) Реквизиты вьщанного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации
заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для
основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)

8) Информация об адресах размещения в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет образовательных программ на открытых и общедоступных информационных
ресурсах, содержащих информацию о деятельности образовательной организации, в том
числе на официальных сайтах образовательных организаций
__https ://korobino.tvoysadik.ru/org-info/education-implemented-program?id=2_____________
9) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной попшины’
Прошу направлять информацию по вопросам
деятельности в электронной форме: да/нет
Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет

лицензирования

образовательной

Дата заполнения «JljC» Q^ryУ/глг,

[ лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата,
индивидуального предпринимателя)

м.п

2o^v г

- л

(подпись руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата,
индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата,
индивидуального предпринимателя)